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營政發〔2019〕15號:營口市人民政府關于印發營口市整合城鄉居民醫療保險制度實施方案的通知

發布時間:2019-09-29 15:48

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各縣(市)區人民政府,市政府各部門、各派出機構、各直屬單位:

《營口市整合城鄉居民醫療保險制度實施方案》業經2019年9月24日第十六屆市政府第39次常務會議審議通過,現予印發,請認真貫徹執行。

                                 營口市人民政府

                                2019年9月27日

(此件公開發布)


營口市整合城鄉居民醫療保險制度的實施方案

為實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益,促進城鄉經濟社會協調發展和全面建成小康社會,按照全省的統一部署,市政府決定整合城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)制度,建立完善統一的城鄉居民基本醫療保險和大病保險(以下簡稱城鄉居民醫保)制度。根據《遼寧省人民政府關于整合城鄉居民醫療保險制度的實施意見》(遼政發〔2019〕12號)精神,結合我市實際,現制定本實施方案。

一、總體要求

(一)指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神,深入貫徹習近平總書記在遼寧考察時和在深入推進東北振興座談會上的重要講話精神,補齊民生短板,解決城鄉居民醫療保障領域發展不平衡、不充分問題,全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系,推動保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效,促進全民醫保體系持續健康發展。

(二)基本原則

1.系統規劃,整體銜接。要把整合城鄉居民醫保制度納入全民醫保制度建設和深化醫改全局系統規劃,突出醫療、醫保、醫藥三醫聯動,加強基本醫保、大病保險、醫療救助以及商業健康保險的銜接,強化制度的系統性、整體性、協同性。

2.立足基本,保障公平。立足我市經濟社會發展水平、城鄉居民負擔與基金承受能力,盡力而為,量力而行,保障城鄉居民公平享有基本醫保待遇和大病保險待遇,實現城鄉居民醫保制度可持續發展。

3.因地制宜,穩步實施。結合我市實際,在系統論證和精準測算的基礎上制定具體辦法及配套政策,確保基金收支平衡。加強整合前后各項工作的銜接,妥善處理好制度并軌期間的有關問題,確保群眾基本醫保待遇不受影響,確保新制度平穩入軌運行。

4.市級統籌,提升效能。同步提升城鄉居民醫保統籌層次,增強基金抗風險能力。深入推進支付方式改革,建立規范高效的基金支付機制。建立城鄉統一的經辦服務體系和醫療保障信息管理系統,調動社會力量參與經辦服務,提升經辦管理服務效能。

(三)主要目標

2019年底前,制定出臺《營口市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》及配套政策措施;完成做實市級統籌、整合經辦服務、統一信息系統等各項準備工作;2020年1月1日起,全面實施統一的城鄉居民醫保制度,在全市范圍內實現覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理統一。

二、整合基本制度

(一)統一覆蓋范圍

實施全民參保計劃,堅持自愿參保原則,保障城鄉居民公平享有基本醫療保險的權利。城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員,即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民,包括農村居民和城鎮非從業居民。允許持有我市居住證的非本地戶籍居民及其未成年子女參加我市城鄉居民醫保。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險,確有困難的可按照有關規定參加城鄉居民醫保。城鄉低保、特困人員、生活困難的重度殘疾人,可選擇參加城鄉居民醫保,參保年限不計入職工醫保參保年限。城鄉居民不能同時參加城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民醫保,要完備參保登記信息,避免重復參保。

(二)統一籌資標準

城鄉居民醫保實行統一的籌資標準,繼續實行個人繳費與政府補助相結合的籌資方式,鼓勵集體、單位或其他社會組織給予扶持或資助。合理劃分政府和個人的籌資責任,在提高政府補助標準的同時,適當提高個人繳費比重,逐步建立與我市經濟社會發展水平、城鄉居民人均可支配收入和各方承受能力相適應的穩定籌資機制。切實做好城鄉居民醫保參保籌資工作,將城鄉居民醫保政府補助納入各級財政年度預算安排,及時足額撥付到位。2020年政府人均補助標準不低于540元,個人繳費標準為人均280元,其中成年人310元,未成年人200元。城鄉醫療救助對象以及建檔立卡貧困人口參保的個人繳費部分,按規定給予全額資助。

(三)統一待遇水平

遵循保障適度、收支平衡的原則,均衡城鄉居民的待遇水平,統一保障范圍和支付標準,完善門診和住院保障政策,為參保人員提供公平的基本醫療保障。穩定住院保障水平,合理確定城鄉居民醫保起付線、支付比例、最高支付限額等待遇標準,政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右,對統籌區域內符合規定的轉診住院患者連續計算起付線。繼續推進分級診療,拉開不同級別醫療機構基金支付比例差距,推動疾病輕重分治,引導群眾在基層就醫。完善城鄉居民醫保門診統籌和門診規定病種政策,建立健全城鄉居民醫保門診費用統籌和支付機制,重點保障群眾負擔較重的多發病、慢性病,把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫保報銷。妥善處理整合前的特殊保障政策,做好過渡與銜接,穩定待遇預期,防止泛福利化傾向。

(四)統一醫保目錄

統一執行遼寧省基本醫療保險藥品、診療項目和醫療服務設施項目目錄及相關規定。推進醫保目錄標準化和信息化建設,逐步建立完善城鄉統一規范的藥品代碼數據庫、診療項目和高值醫用材料數據庫。對于整合前已在新農合普遍實施,整合后未列入基本醫保目錄且無法替代的個別保障項目,經省醫保、財政部門確認后,按規定納入城鄉居民大病保險支付范圍。

(五)統一定點管理

統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法,強化定點服務協議管理,探索實施區域定點醫療機構規劃管理,建立健全考核評價機制和動態準入退出機制。按照“先納入后規范”的原則,將原城鎮居民醫保和新農合定點醫藥機構,整體納入城鄉居民醫保協議管理范圍,在2019年年底前按有關要求完成信息系統接入和醫保服務協議簽訂等工作,未按時完成的,終止定點協議。優先將基層醫療機構納入定點范圍,合理確定鄉鎮定點醫療機構。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。著力深化“放管服”改革,簡化定點醫藥機構協議簽訂程序,加強事中事后監管,切實做好基金結算、清算工作,確保資金及時足額支付。

(六)統一基金管理

將新農合基金與城鎮居民醫保基金合并,設立城鄉居民醫保基金,納入市級醫療保障基金財政專戶,實現全市基金統收統支。城鄉居民醫保基金執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。基金管理實行“收支兩條線”,獨立核算,專戶管理,任何單位和個人不得擠占挪用。嚴格按照相關規定做好城鎮居民醫保和新農合基金的清算、審計、劃轉、合并等工作,對于滾存結余基金統一上劃市級財政專戶;已出現缺口的,由原統籌縣(市)區政府解決,不得在城鎮居民醫保基金和新農合基金之間進行調劑。

加強城鄉居民醫保基金預算管理,基金使用遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則,合理控制基金當年結余率和累計結余率。可以預撥定點醫藥機構一定的周轉金并及時結算醫保基金,切實減輕定點醫藥機構墊付資金的壓力,并防止出現延期支付參保人員待遇問題。

三、統一大病保險

整合城鄉大病保險制度,全市統一籌資標準、待遇政策和管理服務。按照省政府規定標準提高城鄉居民大病保險人均籌資水平,增強大病保險的保障作用。大病保險起付線統一為上一年度城鄉居民人均可支配收入的50%,城鄉低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口等困難群體大病保險起付線降低50%。報銷比例統一從60%起步,每增加5萬元報銷比例增加5個百分點,最高報銷比例70%,報銷額度不設置封頂線。城鄉低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口等困難群體報銷比例按最高比例支付。統一并完善城鄉貧困群體的大病保險待遇傾斜政策,加強大病保險與城鄉居民醫保、醫療救助以及商業補充醫療保險等各項制度的有效銜接,共同發揮托底保障功能和精準扶貧作用。

規范城鄉居民大病保險招投標與合同管理,依法招標確定承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構。加強對商業保險公司經辦大病保險的指導、監管,及時分析基金運行和待遇支付情況,促進商業保險機構提高管理服務效率,優化服務流程,全面實現一單制結算,確保參保人員及時便捷地享受大病保險待遇。

四、提升管理服務效能

(一)全面做實市級統籌

堅持政府主導、基金共濟、區域協調發展原則,全面做實城鄉居民醫保市級統籌。2019年底前全市實現基金管理、政策制度、醫療服務協議管理、經辦服務、信息系統的統一,并設立市級城鄉居民醫保基金財政專戶(或財政賬戶分賬戶);2020年開始,實現基金統收統支。市、縣(市)區兩級政府要夯實分級管理責任,認真做好參保登記、財政補助和基金監管等工作,共同保障城鄉居民醫保基金安全。

(二)健全經辦服務體系

理順醫保管理體制,統一基本醫保行政管理職能。整合城鄉居民醫保經辦機構、人員和信息系統,將新農合經辦機構整合到醫療保障事務中心,將新農合信息系統整合到城鎮居民醫保信息系統。加強經辦隊伍能力素質建設,改進服務手段和管理辦法,完善委托商業保險公司經辦的管理模式和考核辦法。優化經辦服務流程,建立健全內部控制和風險管理制度。加強醫保行政部門對經辦機構的行政監督和業務指導,推動建立權責清晰、管理規范、運行高效、監督制約到位的經辦服務體系。

(三)加強信息系統建設

按照國家和省相關信息化建設標準和要求,不斷完善城鄉居民醫保信息系統建設,加快推進農村居民持卡就醫,全面實現基本醫保、大病保險和醫療救助 “一站式”即時結算。依據標準統一、數據集中、服務延伸的原則,強化現有醫保信息系統的硬件支撐、軟件功能及網絡接入能力,著力做好公共服務平臺、業務管理系統等重點項目建設。推進城鄉居民醫保信息系統與定點醫藥機構信息系統、民政部門社會救助等的業務協同和信息共享。加強對大數據的應用,強化信息安全和參保人員信息隱私保護。加強異地就醫直接結算服務,將提供異地就醫結算服務納入定點醫療機構服務協議內容。

(四)推進支付方式改革

結合基金預算管理,全面推行以按病種付費為主,按人頭付費、按床日付費、總額預付等多種方式相結合的復合支付方式,開展按疾病診斷相關分組付費(DRGs)試點,控制醫療費用不合理增長。

五、防范基金風險

(一)加強醫保基金監管

堅決打擊欺詐騙保行為,保持高壓態勢,切實保障基金安全。創新監管方式,通過智能監控、大數據篩查、人臉識別等信息技術手段,實現對定點醫藥機構監督檢查全覆蓋,提升監管實效。建立完善舉報平臺,規范舉報處理流程,落實舉報獎勵辦法,鼓勵社會力量參與監督。加強行政執法與刑事司法銜接,推進依法監管、部門聯動綜合監管。推進誠信體系建設,促進醫藥行業自律。

(二)防控基金運行風險

加強醫保基金預決算管理,建立健全風險預警、評估、化解機制及預案。努力提高醫保基金精算管理水平,建立與籌資水平和基金結余相適應的待遇動態調整機制。堅決守住基金不發生系統性風險的安全底線,確保基金安全可持續。

(三)規范醫療服務行為

充分運用行政手段和法律手段,加強醫療服務行為監管。嚴格執行醫保服務協議,堅決遏制過度治療、過度檢查、低標準入院、分解住院、虛構醫療服務等違規行為。推進醫保智能審核和電子病歷應用,促進定點醫療機構合理診療、合理用藥。加強醫德醫風建設和醫療隊伍管理,增強醫護人員的紀律意識和責任意識,不斷提升醫療服務的質量和效益。

六、做好組織實施

(一)加強組織領導

整合城鄉居民醫保制度是深化醫藥衛生體制改革、推進醫療、醫保、醫藥聯動改革的重要工作任務,關系全市城鄉居民切身利益,涉及面廣、政策性強。各級政府和各有關部門要充分認識此項工作的重要意義,精心組織,統籌推進,落實好人員和經費保障,確保整合工作平穩有序推進。

(二)明確責任分工

市政府對整合城鄉醫保制度作出部署,明確時間表、路線圖;各縣(市)區政府要認真做好機構劃轉、基金上解、落實政府補助等工作;各鄉鎮(街道辦事處)、村(社區)負責做好轄區內組織宣傳工作,積極引導參保,并在整合期間按照原征繳模式負責保費收繳,及時上繳財政專戶,確保基金安全。醫療保障部門牽頭負責城鄉醫保制度整合工作的組織實施,做好政策制定、業務指導、組織協調等工作,建立定期調度和通報制度,會同有關部門積極協調解決整合工作中遇到的問題;財政部門負責完善基金財務會計制度,落實政府補助,保障城鄉居民醫保經辦服務工作經費,會同相關部門做好基金監管工作;稅務部門負責做好城鄉居民參保的繳費工作,建立符合城鄉居民特點的征繳模式,并實現與醫保經辦業務系統緊密銜接和信息共享,保證城鄉居民參保繳費更加及時、便捷;編制部門負責理順管理體制,完善機構設置;衛生健康部門負責加強醫療服務監管,規范醫療服務行為,協助做好統一基金管理和經辦機構整合等工作;審計部門負責做好城鎮居民醫保和新農合基金以及大病保險基金的審計工作;社會保障中心負責城鄉居民醫保信息系統建設、數據共享和社會保障卡發放等相關工作;銀保監部門要加強對承辦城鄉居民大病保險商業保險機構的從業資格審查、服務質量和市場行為監管;教育、民政和扶貧辦等部門負責協助做好學生、城鄉貧困人口等特定群體的參保組織工作。

(三)做好宣傳工作

加強政策宣傳,以通俗易懂的方式讓城鄉居民了解醫療保障權益和經辦服務流程。加強輿論引導,妥善回應公眾關切,合理引導社會預期,努力營造城鄉居民醫保制度整合的良好氛圍。

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